参加車輌		排気量　　　　㏄	□ＫＳＲ110ストック　□ＫＳＲオープン　□ミニモトオープン	所属チーム名
ＫＡＺＥ会員№	無	生年月日	Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日生（　　　　才）	男　・　女
フリガナ		住所	℡	血液型＋・－　　型
チーム代表者			〒
ＫＡＺＥ会員№	無	生年月日	Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日生（　　　　才）	男　・　女
フリガナ		住所	℡	血液型＋・－　　型
氏名			〒
ＫＡＺＥ会員№	無	生年月日	Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日生（　　　　才）	男　・　女
フリガナ		住所	℡	血液型＋・－　　型
氏名			〒
バイクショップ経由で申込の場合はショップ名		店名ＴＥＬ

私は、本大会の競技規則に同意します。又、競技にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身のこうむった
損害に関しては、決して主催者及びその関係者に対し責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
また、参加受理後、指定期日までに参加費を支払うことを誓約します。

　参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　参加者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*出場ライダーが20才未満の方は、保護者の署名、捺印が必要です。
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チーム緊急連絡先	様 ℡	参加受理書発送方法（どちらかに ☑を入れ、必要事項に記入下さい）	□ＦＡＸ希望の方は　　ＦＡＸ№ 　　氏名
参加料（アクト記入欄）	￥		□郵送希望の方は　　〒　　住所　　氏名
ゼッケン№ （アクト記入欄）			□郵送希望の方は　　〒　　住所　　氏名